Санитарно-эпидемиологические требования в стоматологии

Размещение зданий и территория

Разрешили. В жилых зданиях и во встроенно-пристроенных к ним помещениях теперь допускается размещать отделения и кабинеты магнитно-резонансной томографии, что было запрещено раньше. Однако отделение не может находиться в смежных помещениях с квартирами. 

Отменили обязанность. Из исключили требования к обязательному озеленению и ограждению территории и указание минимальной площади зеленых насаждений и газонов на участках больниц. Облагораживать территорию администрация медорганизация теперь имеет право по своему усмотрению.

В новом документе не указано, что в клиниках обязательно создавать условия для удобного доступа и комфортного пребывания маломобильных групп населения. Поэтому теперь Роспотребнадзор во время проверок и выдачи санитарно-эпидемиологических заключений не будет контролировать соблюдение этого требования.

Назначение и характеристики помещений

Изменили. Сократили минимальные площади помещений медорганизаций. Например, раньше минимальная площадь палат нейрохирургических, ортопедотравматологических, радиологических и ожоговых отделений должна была составлять минимум 10 м2, по новым нормам – 8 м2.

Внимание

допускают уменьшение площадей помещений по сравнению с нормативными показателями на 15%.

Обязали. В каждом стационарном медучреждении независимо от его профиля необходимо организовать приемно-смотровые боксы, боксы или боксированные палаты для приема, лечения и временной изоляции пациентов с инфекционными заболеваниями или подозрением на них. Это требование существовало и раньше, но из-за расплывчатой формулировки его часто применяли только к инфекционным больницам.

Нужно организовать отдельные санузлы для всех инфекционных организаций, включая туберкулезные поликлиники, независимо от объемов медпомощи. До вступления в силу новых санитарных правил оборудовать раздельные туалеты для пациентов и персонала было не обязательно, если клиника амбулаторно обслуживает не более 50 пациентов в смену. Также уточнили, что гардероб для пациентов необходим, если число посещений поликлиники больше 20 за одну смену.

Запретили. Проходными теперь не должны быть не только отделения с асептическим режимом или замкнутым технологическим циклом, но также складские, хозяйственные, подсобные, административно-бытовые помещения.

Разрешили. Исключили запрет на размещение кабинетов в подвальных и цокольных этажах.

Отменили обязанность. По новым требованиям не обязательно предусматривать в каждом лечебно-диагностическом подразделении кабинеты заведующего и старшей медсестры.

В санитарных правилах нет требования к высоте потолков в клиниках, которая по
должна была составлять не менее 2,6 метра. регламентируют только высоту стоматологических кабинетов – не менее 2,4 метра. Также исключили требования к минимальной ширине дверных проемов при необходимости транспортировки пациентов на каталках.

Как изменились требования к медорганизациям по новым СП 2.1.3678-20

Эпидемиолог и эксперт Роспотребнадзора совместно разъяснили, как работать клиникам после замены Санпина на Санитарные правила. Разобрали, какие новые обязанности и запреты появились в работе отделений, и подготовили инструкции, как внедрить их в работу.

С 1 января 2021 года вступили в силу с санитарно-эпидемиологическими требованиями к эксплуатации помещений. Они заменили , устанавливающий санитарно-эпидемиологические требования к медорганизациям. Санитарные правила содержат общие нормативы, применимые ко всей сфере услуг, и отдельную главу, в которой описывается, какие условия нужно создать для оказания медпомощи.

Мнение

Чем руководствоваться, пока СанПиН 2630-10 и СП 3678-20 действуют одновременно

В  Правительство исключило СанПиН 2630-10 из числа отмененных, и он продолжает действовать до 01 марта 2021. Но это создает правовую неопределенность в правоприменении. В случае противоречия норм в двух постановлениях принято, что большую юридическую силу имеет документ, который приняли позже. В вопросах, которые не регламентируют , надо применять нормы из .

Требования к пищеблоку и буфету

Санэпидтребования к пищеблокам и буфетам в лечебных учреждениях основаны на положениях ФЗ № 52 и Постановление Правительства РФ от 24.07.2000 г. № 554. Основные требования:

1. Размещение пищеблока в отдельном здании, не связанном с главным корпусом и имеющим удобные наземные и подземные транспортные связи.
2. Во время приготовления продуктов питания необходимо соблюдение поточности производственного процесса.
3. Все посудомоечные и котломоечные должны быть оборудованы резервными электротитанами с подводкой воды к мойкам.
4. Моечные ванны должны быть соединены с канализационной сетью.
5. Все продукты, которые поставляются на пищеблок, должны соответствовать нормам действующей документации и иметь сопроводительные бумаги, подтверждающие качество продукции.
6. Запрещено использовать продукты без сопроводительных документов или с истекшим сроком годности.
7. Прием мяса может осуществляться только при наличии на нем клейма.
8. Холодильники для хранения должны быть оснащены маркировкой по видам продуктов.
9. Запрещается хранение полуфабрикатов и сырых продуктов с приготовленными блюдами.
10. Меню должно учитывать нормы, утвержденные Минздравом, и соответствовать лечебным показаниям пациентов.
11. В процессе разработки меню необходимо проводить подсчет химического состава и калорий в блюдах.
12. Перед раздачей готовой пищи она должна быть проверена поваром и бракеражной комиссией.
13. Для транспортировки готовых блюд и продуктов с базы использовать следует только тот транспорт, который имеет разрешение санэпидстанции.
14. Автотранспорт, на котором осуществляется перевозка продуктов питания, должен быть чистым.
15. Выдача готовых блюд должна осуществляться при температуре напитков не ниже 75 градусов, а вторых блюд не ниже 65. Холодные блюда и напитки должны иметь температуру 7−14 градусов.
16. Раздача пищи должна осуществляться в течение двух часов с момента ее приготовления.
17. Запрещено смешивать остатки еды со свежими блюдами.
18. Раздачу могут производить буфетчицы и дежурные медсестры учреждения в специальных халатах, имеющих маркировку «Для раздачи пищи». Младший персонал не допускается к раздаче еды.
19. Ежедневно дежурной медсестрой должна проводиться проверка соблюдения правил и сроков хранения тех продуктов, которые находятся в тумбочках у больных.

Ответственными за соблюдение норм по приготовлению и реализации продуктов питания являются повара и буфетчицы больничных отделений. Санитарные требования находятся на контроле у врача-диетолога.

Требования к системам вентиляции и воздушной среде в определенных помещениях и видах МО

В новом СП 2.1.3678-20 закреплены нормы, регулирующие требования к системам вентиляции и воздушной среде для определенных категорий помещений МО, имеющих особую профильность.

Так, п. 4.11.1. раздела IV СП 2.1.3678-20 устанавливает, что такие помещения МО как операционные блоки должны быть размещены в помещениях, оборудованных автономной системой приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования, обеспечивающей нормируемые параметры микроклимата, чистоту воздуха.

В кабинетах гипокситерапии должны быть реализованы противошумовые мероприятия от работы компрессора и естественное проветривание. Для мойки и дезинфекции масок и шлангов должно быть отдельное помещение. Между сеансами устраивается перерыв для проветривания. После окончания рабочей смены должна производиться уборка с применением моющих и дезинфицирующих средств, а также обеззараживание воздуха (4.6.13 раздела IV СП 2.1.3678-20).

В соответствии с п. 4.20.1. раздела IV СП 2.1.3678-20 патологоанатомические отделения, осуществляющие патологоанатомические вскрытия, и отделения судебно-медицинской экспертизы, осуществляющие экспертизу трупов, размещают в отдельно стоящих зданиях, либо в составе других зданий медицинских организаций при наличии планировочной изоляции и автономных систем вентиляции.

В помещениях, к которым предъявляются требования асептических условий, п. 4.26.16. раздела IV СП 2.1.3678-20 обязывает осуществлять скрытую прокладку воздуховодов, трубопроводов, арматуры.

Ряд норм нового СП 2.1.3678-20 посвящены системам вентиляции в стоматологических МО. Так, п. 4.26.12. раздела IV СП 2.1.3678-20 устанавливает требование, согласно которому в стоматологических медицинских организациях общей площадью не более 500 кв. м, в помещениях классов чистоты Б и В (кроме операционных, рентгенокабинетов, кабинетов компьютерной и магнитно-резонансной томографии) проветривание помещений осуществляется через открывающиеся фрамуги или вытяжную вентиляцию без механического побуждения.

Нормы п. 4.26.13. раздела IV СП 2.1.3678-20 позволяют в помещении стоматологической (зуботехнической) лаборатории местные отсосы и общеобменную вытяжную вентиляцию объединять в одну вытяжную систему в пределах помещений лабораторий или в помещении вентиляционной камеры. Устройство общей общеобменной приточной вентиляции для помещений лабораторий и других помещений стоматологической медицинской организации, при этом подачу приточного воздуха в помещения лаборатории необходимо организовывать по самостоятельному воздуховоду, проходящему от вентиляционной камеры, с установкой на нем обратного клапана в пределах вентиляционной камеры.

Технологическое оборудование стоматологическая (зуботехническая) лаборатория, в состав которого входят секции для очистки удаляемого воздуха от данного оборудования, а также оборудование замкнутого цикла, не требует дополнительных местных отсосов. В зуботехнических лабораториях должны быть местные отсосы от рабочих мест зубных техников, шлифовальных моторов, в литейной над печью, в паяльной, над нагревательными приборами и рабочими столами в помещении для полимеризации материалов. Воздух, выбрасываемый в атмосферу, должен очищаться в соответствии с технологической характеристикой оборудования и материалов. Системы местных отсосов конструктивно должны быть автономными от систем общеобменной вытяжной вентиляции стоматологических медицинских организаций (пункты 4.26.14.-4.26.15 раздела IV СП 2.1.3678-20).

Ранее в СанПин 2.1.3.2630-10.27.4. был включен отдельный раздел V, который был посвящен санитарным требованиям, предъявляемым к ФАПам и амбулаториям, в частности к системам вентиляции, отопления и микроклимата. В ныне действующих СП 2.1.3678-20 есть только одни пункт 4.27.4., устанавливающий санитарные требования к ФАПам и амбулаториям, в частности, он гласит, что здания фельдшерских акушерских пунктов, амбулаторий оборудуются естественной вентиляцией. Следовательно, в данном вопросе следует ориентироваться на нормы проектирования и строительства жилых и общественных зданий и стараться обеспечивать оптимальные параметры микроклимата и воздушной среды в помещении ФАПа или амбулатории, в т.ч. по микробиологическим показателям.

Хирургическое отделение

Инфекции в хирургических отделениях связаны с различными микроорганизмами и проявляются в виде нагноений и септических поражений. Для профилактики и борьбы с послеоперационными осложнениями и выявления и изоляции источников распространения инфекции проводится целый комплекс санэпидеммероприятий:

1. Применение высокоэффективных способов дезинфекции и обеззараживания операционного поля и рук персонала.
2. Своевременная изоляция больных с гнойными осложнениями после хирургического вмешательства.
3. Использование одноразовых инструментов и расходников.
4. Регулярная диспансеризация всего медицинского персонала для своевременного выявления стафилококка, кариеса, болезней носоглотки.
5. При вспышках инфекций в больнице среди персонала проводится внеплановый медосмотр и обследование на носительство.
6. Для того чтобы провести обработку гнойных ран, персонал больницы должен надевать халат, шапочку, маску, перчатки и клеенчатый фартук, проходящий дезинфекцию после каждой обработки.
7. Уборка в отделении проводится не реже 2 раз в сутки с использованием мыльно-содовых растворов. Дезинфицирующие средства применяются только в случае вспышек инфекций.
8. Операционная отделяется от других помещений специальным тамбуром, оборудованным источниками ультрафиолетового излучения. Двери в блок всегда закрыты.
9. Обязательно строгое разделение операционных для гнойных и чистых операций. Врачи и медперсонал перед началом операции обязаны принять гигиенический душ, надеть операционное белье, стерильный халат, перчатки и маску.

Ответственность за проведение необходимых мероприятий для борьбы с распространением инфекции и послеоперационных осложнений лежит на главном враче и заведующем отделением. Инструктаж медперсонала проводится старшей медсестрой.

Акушерский стационар

Работа акушерского стационара может осуществляться только при условии наличия лицензии на осуществление данного вида деятельности. Родильный дом не реже одного раза в год должен закрываться для осуществления плановой дезинфекции. Для персонала больницы должны быть предусмотрены отдельный вход, гардероб и ежедневная смена санитарной одежды.

Во всех отделениях стационара ежедневно проводится влажная уборка с моющими и дезинфицирующими средствами, после которой для обеззараживания воздуха используется ультрафиолетовое облучение и проветривание. Инструменты, использованные при осмотре пациентки, обрабатываются по общепринятой схеме.

При поступлении пациенток в родильное отделение следует обеспечить изоляцию потока беременных и рожениц, а для гинекологического приема больных иметь отдельное помещение.

Каждой беременной следует выдать индивидуальное судно. При перемещении в родильный зал пациентке должно быть выдано стерильное белье. После родов в зале осуществляется полная дезинфекция и обеззараживание поверхностей, загрязненных биологическими жидкостями.

Акушерка осуществляет подготовку к приему родов, аналогичную подготовке в хирургии. Новорожденного принимают в стерильный и согретый лоток. Первичная обработка ребенка проводится стерильными ватными тампонами с растительным или вазелиновым маслом.

Текущая и генеральная дезинфекция

Дезинфекция означает совокупность способов уничтожения патогенных для человеческого организма микроорганизмов на объектах во внешней среде и объектах медицинского назначения. Является одним из основных направлений соблюдения СПЭР.

Текущая проводится влажным способом 2 раза в день во всех помещениях, где осуществлялась работа с инфекционными больными или биологическими материалами пациентов.

Генеральная уборка осуществляется еженедельно в режимном отделении и ежемесячно в функциональном помещении на основании графика, который составляет старшая сестра.

Комплекс противоэпидемиологических мероприятий в больницах и поликлиниках регулируется нормами СанПин и ФЗ РФ. Четкое соблюдение санэпидрежима медицинскими учреждениями позволяет избежать распространения ВБИ и вспышек эпидемий в больничных стенах.

Процедурный кабинет

Для соблюдения санэпидрежима в процедурных кабинетах существует ряд требований к действиям медсестры при выполнении медицинских манипуляций.

Все действия медсестра обязана совершать в перчатках.

Использованные шприцы, перчатки, зажимы и другие инструменты следует промыть дезинфицирующими растворами и проточной водой, после чего их нужно сдать в ЦСО для проведения стерилизации. Использованный материал для перевязок следует отмачивать не менее 2 часов в 3% растворе хлорамина.

Хранение пинцетов для работы со стерильными материалами должно осуществляться в стерильных емкостях с раствором стерилянтов.

ПРАВИЛА ЭКСПЛУАТАЦИИ ЗДАНИЙ И ПОМЕЩЕНИЙ МО

Санитарные правила к зданиям МО, предъявляются не только на этапе проектирования или в ходе осуществления ремонта или перепланировок. Санитарно-эпидемиологические требования законодательством установлены к зданиям и помещениям МО и в процессе их эксплуатации. Так СП 319.1325800.2017 «Здания и помещения медицинских организаций. Правила эксплуатации» (далее СП 319.1325800.2017) устанавливает требования, предъявляемые к зданиям и помещениям медицинских организаций различного функционального назначения в условиях их нормальной эксплуатации.

Ответственность за эксплуатацию и своевременный ремонт зданий и помещений медицинских организаций возлагается на собственника здания или на лицо, которое владеет зданием или помещением на законном основании (на праве аренды, хозяйственного ведения, оперативного управления и другое) в случае, если соответствующим договором, решением органа государственной власти или органа МСУ установлена ответственность этого лица за эксплуатацию здания или помещения (п. 6.2. СП 319.1325800.2017).

Любая МО правомочна создавать в своей структуре службу по эксплуатации здания и помещений с возложением на данную службу ответственности за эксплуатацию. Другим возможным вариантом по организации контроля по соблюдению санитарных требований в ходе эксплуатации зданий МО является заключение гражданско-правового договора МО со сторонней специализированной организацией, которая будет оказывать услуги по обеспечению комплексной технической эксплуатации здания или группы зданий, обладающей необходимыми для этого персоналом и материальными ресурсами (п 8.2 СП 319.1325800.2017).

На службу эксплуатации, как правило, возлагается обязанность по обеспечению в своей деятельности соблюдения требований проектной документации, разрабатываемой как на новое строительство, так и на реконструкцию и капитальный ремонт в течение всего периода эксплуатации.

Согласно п. 5.2. СП 319.1325800.2017 в процессе эксплуатации зданий и помещений медицинских организаций в течение всего срока службы в них должны быть обеспечены требования механической и пожарной безопасности, функциональной пригодности, безопасности условий пребывания для пациентов и медицинского персонала, безопасности уровня воздействия на окружающую среду, для чего должны соблюдаться помимо требований СП 319.1325800.2017, также требования, установленные в СП 255.1325800, ГОСТ 27751.

В целом, санитарно-эпидемиологические требования, закрепленные в СП 319.1325800.2017, сводятся к установлению для МО обязанности иметь в наличии:

• современное медицинское оборудование;
• инженерное оборудование с системами специальной вентиляции для помещений с заданным классом чистоты воздуха;
• системы медицинского газоснабжения с внешней и внутренней разводкой трубопроводов подачи кислорода, закиси азота и др.;
• отделения с влажным и мокрым режимами эксплуатации строительных конструкций (лечебные бассейны, водолечебницы, грязелечебницы, помещения сероводородных и радоновых ванн и др.);
• инфекционные отделения с требованиями по их зонированию, с систематическим проведением дезинфекционных и стерилизационных мероприятий;
• помещения радиотерапевтических и радиологических отделений.

Для нормального функционирования зданий и помещений медицинских организаций должны выполняться требования к отоплению, вентиляции, параметрам микроклимата и воздушной среды, установленные СанПиН 2.1.3.2630 в соответствии с их функциональным назначением и особенностями режимов эксплуатации.

Важно также учитывать руководству МО, что замена или модернизация медицинского оборудования, вызывающая изменение значений, действующих на несущие конструкции нагрузок, вида и степени агрессивного на них воздействия, проведение работ по демонтажу оборудования, переналадке технологических коммуникаций осуществляется только исключительно на основании соответствующих проектов

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Создание оптимальных санитарно-гигиенических условий в МО следует считать одним из основных факторов в общем комплексе лечебных мероприятий, поэтому в любом медицинском учреждении должны быть созданы оптимальные показатели внешней среды, повышающие защитные силы организма для борьбы с болезнью и предупреждения осложнений, устраняющие возможность внутрибольничных заражений и обеспечивающие высокий уровень санитарной культуры. Так должно быть в идеале. Но к сожалению, частое невыполнение санитарных требований, в том числе указанных требований, предъявляемых законодателем к зданию и помещениям МО обусловлено далеко не безответственным отношением руководства или персонала к исполнению санитарных норм, а тем безысходным положением, в которое их ставит само государство.

Например, причинами несоблюдения требований к размещению помещений и их площади, оборудованию могут банально быть такие обстоятельства, как большое количество больных (не принять которых МО не имеет право), не отвечающий проходимости стационаров, давность постройки здания, его конструктивные особенности, не соответствующие современным требованиям нормативной документации. Перепланировка помещений не позволяет выйти из положения, так как этот процесс довольно длительный и зачастую приводит к снижению количества койко-мест.

Несоблюдение санитарных требований, предъявляемых к зданию и помещениям МО, чаще всего сводятся к следующим нарушениям:

• отсутствие необходимого санитарно-эпидемиологического заключения;
• неудовлетворительное санитарно-техническое состояние зданий, помещений (внутренняя отделка основных и вспомогательных помещений не соответствует требованиям СанПиН, выполняется часто из материалов, не устойчивых к воздействию моющих и дезинфицирующих средств, отсутствует контроль за эксплуатацией вентиляционных систем, не проводится проверка эффективности работы систем механической приточно-вытяжной вентиляции);
• при проверке МО надзорным органом выявляется большее количество установленных кроватей, чем допустимо по нормативу.
• контейнерные площадки для отходов оборудованы не в соответствии с требованиями санитарных правил (не защищены от постороннего доступа, не имеет навеса).
• наружная поверхность медицинской мебели (столы, тумбочки) имеет дефекты, стертость, не устойчивы к воздействию моющих и дезинфицирующих средств;
• отсутствие условий для удобного и комфортного доступа в медицинскую организацию маломобильных групп населения.

Также достаточно распространенным нарушением является несоблюдение требований п. 3.5 СанПиН 2.1.3.2630-10, согласно которому подразделения (помещения) учреждения с асептическим режимом, палатные отделения, отделения лучевой диагностики и терапии, другие подразделения с замкнутым технологическим циклом (лаборатория, пищеблок, аптека, прачечная) не должны быть проходными.

Поэтому любой действующей МО следует помнить, что не исполнение санитарных требования, предъявляемых к зданию МО, может стать основанием при проверке надзорным органом для приостановки деятельности такого учреждения и (или) аннулирования лицензии.

Таким образом, соблюдение всех установленных санитарно-эпидемиологических требований, поддержание оптимального санитарно-эпидемиологического режима в МО – залог безопасности пациентов и персонала, комфортных условий для пребывания в помещении. Соответствие МО правилам, установленным законом, избавит медицинское учреждение от возможных конфликтов с посетителями, неприятностей, крупных штрафов, административной и уголовной ответственности.